Inschrijfformulier SPAL - SPortief ALbrandswaard

Gefeliciteerd dat je de stap zet om je in te schrijven voor de Nationale Diabetes Challenge Light! Omdat wij geloven dat wandelen het beste medicijn is doen we mee aan de Nationale Diabetes Challenge Light. Wij kijken ernaar uit ook jou enthousiast te maken voor het wandelen.

Geslacht*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
E-mailadres*
Herhaal e-mailadres*
Geboortedatum* - -
Telefoonnummer*
Heeft u diabetes (ook wel suikerziekte genoemd) ?*
Heeft u last van een of meer van de onderstaande aandoeningen?*
namelijk:

We bewaren jouw naam en mailadres totdat je je afmeldt, om je te kunnen informeren over de NDC 2020 en vergelijkbare activiteiten.