Inschrijfformulier Kersenboogerd Dinsdag- Wijkcentrum Kersenboogerd

Gefeliciteerd dat je de stap zet om je in te schrijven voor de Nationale Diabetes Challenge! Omdat wij geloven dat wandelen het beste medicijn is doen we mee aan de Nationale Diabetes Challenge. Wij kijken ernaar uit ook jou enthousiast te maken voor het wandelen.

Geslacht*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
E-mailadres*
Herhaal e-mailadres*
Geboortedatum* - -
Heeft u diabetes (ook wel suikerziekte genoemd) ?*
Heeft u last van een of meer van de onderstaande aandoeningen?*
namelijk:

Geeft u de BvdGF toestemming om u in de toekomst te mailen voor (vervolg) onderzoek naar de effecten van de Nationale Diabetes Challenge? De BvdGF stuurt u dan een e-mail met uitleg over het onderzoek dat de BvdGF gaat doen. U kunt dan zelf beslissen of u mee wilt werken aan dit onderzoek. Deelname is altijd vrijwillig, u bent niet verplicht om deel te nemen en u kunt op ieder moment weer stoppen met het onderzoek. We verwijderen uw mailadres dan uit de lijst.

We bewaren jouw naam en mailadres totdat je je afmeldt, om je te kunnen informeren over de Nationale Diabetes Challenge 2020 Light en vergelijkbare activiteiten.
Medische gegevens verwijderen we uiterlijk drie maanden na het evenement.